Από: defence-point.gr
Κάπου εδώ η υπόθεση θυμίζει τη θεωρία της «αποτροπής» (deterrence) στις διακρατικές σχέσεις και το φαινόμενο του πολέμου. Ξέρεις μόνο πότε κατέρρευσε, πότε απέτυχε η προσπάθεια, διότι έχει ξεσπάσει σύγκρουση. Όταν δεν υπάρχει πόλεμος, μόνο εικασίες μπορείς να κάνεις ότι η πολιτική αποτροπής είναι πετυχημένη, αφού κρίνεται εκ του αποτελέσματος. Μπορεί όμως ο αντίπαλος απλά να μην είχε κανένα ενδιαφέρον να σου επιτεθεί, ή οι λόγοι που δεν σου επιτίθεται είναι άλλοι και δεν «αποτράπηκε» ως αποτέλεσμα των μέτρων που έλαβες.
Κάτι παρόμοιο ισχύει και με τα πετυχημένα μέτρα ασφαλείας. Εάν είχαμε λάβει τα κατάλληλα μέτρα και το δυστύχημα είχε αποφευχθεί, κανείς δεν θα είχε ασχοληθεί. Είτε δεν θα απαιτούνταν καν προφορική εντολή αναχώρησης του τρένου από τον σταθμάρχη, είτε θα υπήρχε ένα ακόμα επίπεδο ασφάλειας, όπου θα εντοπιζόταν ηλεκτρονικά το σφάλμα και οι αμαξοστοιχίες θα ακινητοποιούνταν εγκαίρως. Σε αυτή την περίπτωση, οι άμεσα εμπλεκόμενοι, είτε θα υποστήριζαν «μας φύλαξε η παναγία» είτε θα πίστευαν ότι και πάλι θα είχε αποφευχθεί. Κάποιος μηχανοδηγός θα ρωτούσε αν διασφαλίστηκε ότι καθάρισε η γραμμή στην οποία κινείται, ή ο υπεύθυνος θα ισχυριζόταν ότι «τον πρόλαβε το σύστημα» για μερικά δευτερόλεπτα. Αν θα είχε συναίσθηση της πραγματικότητας, θα κρατούσε την εφιαλτική σκέψη για τον εαυτό του. Ούτε αυτό είναι εξασφαλισμένο όμως. Διότι μιλάμε για την ανθρώπινη φύση…
Το ενδιαφέρον είναι, σύμφωνα με όσα μας ενημέρωσε αγαπητός φίλος με επαγγελματική ενασχόληση με τον τομέα της ασφάλειας, στον τομέα πρόληψης-διερεύνησης ατυχημάτων, έχει υπάρξει σοβαρή επιστημονική εργασία για την κατανόηση του πως καταλήγουμε σε ένα ατύχημα – δυστύχημα. Αυτό είναι προϋπόθεση ορθολογικής αντιμετώπισης, εντοπισμού των αδύνατων σημείων και εκπόνησης των σωστών πρωτοκόλλων, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα στο μέλλον. Μας ανέφερε τα ΒΑΣΙΚΑ στην ανάλυση ενός ατυχήματος, την αλφαβήτα στον τομέα «safety».
Όπως μας ανέφερε λοιπόν, είναι γνωστή η «θεωρία των Bird και Germain» (1985) σύμφωνα με την οποία για κάθε 600 μικροατυχήματα προκύπτουν 30 άλλα ατυχήματα με υλικές καταστροφές, τα οποία με τη σειρά τους συνηγορούν στη δημιουργία 10 ατυχημάτων με μικροτραυματισμούς, και τα οποία τελικά οδηγούν σε ένα θανατηφόρο-καταστροφικό ατύχημα (δυστύχημα)!
Επίσης, είναι γνωστή η «θεωρία του Ελβετικού τυριού» του James Reason
(1990)! Σύμφωνα με τον Reason ένα ατύχημα συμβαίνει όταν έχουν αποτύχει
αρκετά επίπεδα (layers) ασφάλειας εξαιτίας σφαλμάτων-αποτυχιών τα οποία
όταν ευθυγραμμιστούν επιφέρουν το ατύχημα. Σχετικό άρθρο είχε δημοσιεύσει και το DP στο παρελθόν,
όπου φιλοξενείται και το σχήμα του ελβετικού τυριού. Επίσης υπάρχουν
και άλλες θεωρίες στη διερεύνηση ατυχημάτων (π.χ. «τα “5 Why’s», η
«θεωρία του Ντόμινο» κ.λπ). Συνοψίζοντας:
1. Κάθε ατύχημα θεωρείται πως θα μπορούσε να αποφευχθεί αν είχαν εφαρμοσθεί μέτρα πρόληψης (proactive).
2. Κάθε ατύχημα έχει τουλάχιστον μία γενεσιουργό αιτία (causal factor). Αν εξαλειφθεί αυτή η γενεσιουργός αιτία, τότε το ατύχημα θα αποφευχθεί πλήρως.
3. Άλλοι έμμεσοι παράγοντες (indirect factors) μπορεί να επηρεάσουν τη πιθανότητα και σοβαρότητα ενός ατυχήματος.
Συνεπώς, στην περίπτωση του τρένου, όπως και σε κάθε μεγάλο βιομηχανικό ατύχημα, ΔΕΝ είναι μόνο ο μηχανοδηγός που έφταιγε. Θα πρέπει να αναζητηθούν ευθύνες σε ΠΟΛΛΑ και διαφορετικά επίπεδα ώστε να βρεθούν οι τρύπες του σάπιου «ελβετικού τυριού αλά Γκρέκα». Του σάπιου συστήματος των ελληνικών σιδηροδρόμων από το 2000 και εντεύθεν, αλλά και πιο πριν. Όπου θα πέσουμε πάνω σε εργατοπατέρες και κομματόσκυλα, καθώς επίσης και «εθνικούς προμηθευτές», όπως τα λέγαμε τότε κ.λπ. Τα νεκρά παιδιά στο τρένο όμως, ΔΕΝ είχαν καν γεννηθεί όταν ξεκινούσε η διακομματική ΣΑΠΙΛΑ στον ΟΣΕ. Σήμερα όλοι κάνουμε το εύκολο, βρίζοντας προς κάθε κατεύθυνση. Μήπως όμως ΟΛΟΙ μας οι παλαιότεροι φέρουμε ευθύνες γι’ αυτά τα νεκρά παιδιά. Ψηφίζαμε και ξαναψηφίζαμε και τον λόγο δεν τον ζητούσαμε για όσα σήμερα ξιφουλκούμε. Μήπως λοιπόν ο ΟΣΕ είναι ο ίδιος μας ο καθρέφτης; Ο καθρέφτης μίας βαθιά ΣΑΠΙΣΜΕΝΗΣ και ΔΙΕΦΘΑΡΜΕΝΗΣ κοινωνίας;
Πέραν όμως μια αδιάφορης πλέον για πολλούς ιδιότυπης ηθικολογίας, υπάρχει για όσους σκέπτονται ψύχραιμα και ο τομέας των συνεπειών. Ποιες και πόσο σοβαρές θα είναι οι επιπτώσεις στις πολιτικές εξελίξεις στη χώρα, άρα κατ’ επέκταση και στις διεθνείς της σχέσεις και καταληκτικά στο γεωπολιτικό της στάτους; Μήπως αυτό είναι το αθέατο στην πρώτη οπτική πρόβλημα; Πώς θα επηρεάσει το δυστύχημα την εκλογική μας συμπεριφορά; Το βέβαιο είναι ότι η ελληνική κοινωνία τελεί σε σοκ. Η λογική υπαγορεύει ότι θα περάσει το καλοκαίρι για να αρχίσουν να μειώνονται οι ψυχολογικές συνέπειες του δυστυχήματος. Άρα, η τράπουλα έχει ήδη ανακατευτεί. Η πιθανότητα να ενισχυθεί η αποκαλούμενη ως «αντισυστημική ψήφος» είναι πολύ υψηλή, κάτι το οποίο θα έχει γεωπολιτικές συνέπειες.
Μένει να αποδειχθεί εάν υπάρχουν περιθώρια ανάσχεσης της ψήφου διαμαρτυρίας από την κυβέρνηση. Χρόνος πάντως δεν υπάρχει, δεδομένου του ότι ακόμα και αναβολή των εκλογών να επιλεγεί και μικρή θα είναι και δεν είναι εξασφαλισμένο αν θα λειτουργήσει θετικά ή αρνητικά. Η «στραβή» έτυχε την πιο κρίσιμη στιγμή. Η κυβέρνηση επέμεινε στο αφήγημα της εξάντλησης της κυβερνητικής θητείας. Έπαιρνε ρίσκο, μέρος του οποίου ήταν οι αστάθμητοι παράγοντες. Κοινώς, έπαιξε κι έχασε…
Πλέον, ποντάρει στην επίδειξη ειλικρινούς διάθεσης σοβαρής διερεύνησης. Ίσως τα πρώτα «θύματα» θα έπρεπε να είναι από τις τάξεις της, για να πείσει για τις διακηρυσσόμενες προθέσεις. Θα πρέπει, επίσης, να βάλει στο τραπέζι μια σοβαρή και ξεκάθαρη πρόταση για το μέλλον των σιδηροδρόμων. Αν η αντιπολίτευση υποκύψει στη γοητεία του λαϊκισμού, θα μπορούσε να της γυρίσει μπούμερανγκ. Μόνο ανόητοι θα ψήφιζαν υπέρ του να επιστρέψουμε στο ακόμα πιο αμαρτωλό μας παρελθόν. Κυρίως όμως, η κατανοητή ευαισθησία του κόσμου, μπορεί να αντιδράσει περίεργα εάν διαισθανθεί απόπειρα κομματικής καπηλείας πάνω σε φέρετρα… και στάχτες νεκρών παιδιών.